重点人群健康管理工作实施方案

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重点人群健康管理工作实施方案 篇1

为落实《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》（联防联控机制综发〔2022〕113号）相关要求，指导农村地区在当前形势下做好新冠肺炎疫情防控和卫生健康服务工作，确保2023年元旦、春节期间的返乡人员和农村常住居民及时获得基本医疗卫生健康服务，保障群众身体健康和生命安全，制定本方案。

一、总体要求

各地要高度重视农村地区疫情防控和卫生健康服务工作，根据新冠病毒流行株变异和当前新冠肺炎疫情形势，针对农村地区卫生健康服务资源相对不足，元旦、春节期间人口流动加大，在城市务工返乡人员增多等情况，切实落实属地主体责任，统筹整合各方面资源和力量，在农村地区形成科学有效应对疫情和全方位全链条做好健康服务工作的强大合力。要根据疫情状况、病情轻重、缓急程度等匹配相适应的医药保障和健康服务资源，突出重点人群管理，有序疏导诊疗需求，开展分类分层分级医疗卫生健康服务，最大程度保护农村居民身体健康和生命安全。

二、突出重点做好农村地区疫情防控和健康服务工作

（一）加强对“两节”期间返乡人员的健康提示和医疗保障服务。地方各级疫情防控机制要加强统筹协调，指导县级防控机制切实落实责任，加强对“两节”期间返乡人员的疫情防控宣传引导。乡镇政府和村民委员会及时关注掌握返乡人员信息，提示做好健康监测，在返乡初期规范佩戴口罩，减少与家中老年人尤其是合并基础性疾病者的接触，并告知居住地乡村医疗卫生机构联系方式。返乡人员出现发热、干咳、乏力、咽痛等新冠病毒感染相关症状时，可联系乡镇卫生院或村卫生室，乡村医务人员对其提供必要的健康咨询、健康监测、抗原检测、用药指导等服务。对于无症状感染者、轻型病例采取居家治疗，提示其不外出，居家期间尽可能减少与家人接触。村民委员会和村卫生室要为返乡人员及时获得对症治疗药物和抗原检测试剂盒提供便利。对症状明显的可指导其到发热诊室就诊，对出现多日持续高热、呼吸困难等情况的，及时指导和协助向上级医院转诊。

（二）强化农村地区重点人群服务。充分发挥县、乡镇政府、村民委员会及其公共卫生委员会、乡镇卫生院和村卫生室作用，摸清村组内合并基础性疾病的老年人、孕产妇、孤寡老人和留守儿童等人员健康情况。依托基本公共卫生服务老年人健康管理项目完善居民电子健康档案，并建立乡村重点人群健康状况信息库，落实《新冠重点人群健康服务工作方案》，加强分类分级健康服务。乡村医务人员结合实际通过电话、视频、微信或线下随访等方式加强对居家治疗观察人员的健康指导、监测和指导用药、抗原检测等服务。落实村民委员会对居家治疗观察人员的服务责任，尤其是对于缺乏自我健康管理能力的独居老人、残疾人等，要协助其进行健康监测并及时向乡村医疗机构反馈。

（三）加快推进农村人群尤其是老年人新冠病毒疫苗接种。落实《加强老年人新冠病毒疫苗接种工作方案》，坚持“应接尽接”原则，坚持政府牵头、部门联动、村组动员，落实属地管理责任，加快提升农村地区80岁及以上人群接种率，继续提高60—79岁人群和其他年龄段人口接种率。承担接种任务的乡村医疗卫生机构要通过设立老年人绿色通道或安排流动接种车下乡进村等措施，最大程度为农村居民特别是老年人接种提供便利。

（四）加强宣传教育。各地要深入推进农村地区爱国卫生运动，结合健康乡村建设开展形式多样、农村居民喜闻乐见的科普宣传活动。可通过乡村广播、小喇叭等用村民听得懂、能理解的地方语言和方式，也可通过新媒体广泛宣传的方式，深入宣传人人都是自己健康第一责任人的理念，推动科学理性认识新冠病毒和疫苗接种，可动员返乡的健康人员参加村组志愿服务。引导在走亲访友时，规范佩戴口罩、勤洗手，尽量少聚集、少聚餐，注意咳嗽礼仪。倡导健康生活方式，规律作息、健康饮食、多喝水、保持良好心态。根据区域疫情形势和居民愿望，适当控制农村集市、庙会、文艺演出等聚集性活动规模和调整频次。

三、充分发挥农村三级医疗卫生机构医防协同分级服务的作用

（一）各级医疗卫生机构协同联动。各地要按照《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》要求，推进落实农村新冠病毒感染者的分级分类救治和健康管理服务。以省内城乡医院对口帮扶关系为基础，遴选省内城市综合实力较强的二级及以上综合性医院，按照分区包片原则，与各县（市）建立对口帮扶机制，依托医共体做好分级诊疗衔接，完善基层首诊、接诊、转诊流程。对于出现新冠病毒感染相关症状的高风险人群，乡村医疗卫生机构及时指导抗原检测和居家治疗观察，密切监测健康状况，必要时指导协助转诊。加强老年人等重点人群健康监测，确保高龄合并基础性疾病等重症风险较高的感染者得到及时发现、及时救治，明确和畅通转诊“绿色通道”，提高转诊效率。落实有转诊需求村民的交通保障机制，原则上通过自驾车或120急救车等进行点对点转运，乡镇和村要统筹调度，动员社会组织、社会工作者、志愿者、社会慈善资源等协助就医转诊。

（二）乡镇卫生院加快提升新冠肺炎患者接诊能力。乡镇卫生院发热诊室设置原则上应实现全覆盖，要“应设尽设”“应开尽开”，暂未设置的可通过配置发热哨点、指定发热诊区等形式提供发热患者接诊和开药服务，发热诊区要清晰划定就诊流程，尽量避开与正常就诊患者交叉，医务人员做到规范防护。加强乡镇卫生院医务人员培训，提高对高风险重点人群的识别、处置和分类分级健康服务能力。加强发热、止咳、解痛类药品储备，适应农村居民用药需求。乡镇卫生院要设立和公布接诊电话，通过村民委员会或村卫生室告知辖区村民，并落实24小时值班制度，由专人或轮班接听就诊咨询电话，对新冠肺炎相关常见问题应明确统一清晰的.回答口径。

（三）村卫生室就近做好农村居民健康服务。通过上级医疗卫生机构协同支持，乡村医生对居家观察和治疗的重点人群做好健康教育、健康监测、中医辩证、指导抗原检测和对症用药治疗等服务。乡村医生要将电话告知村组群众，方便及时联系，可通过视频、电话等非接触方式了解出现新冠病毒感染相关症状人员的健康状况，根据抗原检测和健康监测情况，为有需要的村民提供开药和随诊服务。

（四）完善家庭医生签约服务。发挥农村地区家庭医生贴近村民的作用，通过家庭医生签约服务加强对签约村民的健康宣传和教育，并通过微信、短信、电话等多种形式及时回应签约村民的健康咨询和问题。加快提升农村地区65岁以上老年人签约服务覆盖面，对重点人群实现签约全覆盖。

四、强化工作保障

（一）持续发挥好联防联控机制作用。各级应对新冠肺炎疫情防控机制要切实发挥统筹协调、组织调度、宣传引导等作用，落实政府责任，健全工作机制，加强部门协调配合，突出新形势、新阶段的工作重点，在资金、人力、资源、技术、设施设备等方面，加大对农村地区应对新冠肺炎疫情的医疗卫生和健康服务支持保障力度，疏通瓶颈，破除障碍，解决问题。

（二）积极发挥乡镇政府和村民委员会作用。乡镇政府、村民委员会及其公共卫生委员会要在当地防控机制的统一领导指导下，落实在疫情防控中的组织、动员、协调、宣传、引导等责任，协同做好政策宣传、健康教育、疫苗接种、重点人群健康调查、感染者居家治疗管理、购药送药和服务保障等工作。要建立完善村民委员会公共卫生委员会与乡镇卫生院、村卫生室的协调联动机制，加强协作和信息共享。

（三）保障乡村医疗卫生机构人力配备。统筹县域内医务人员调配，结合乡镇卫生院服务人口和服务量，加大对乡镇卫生院医务人员的配备力度，可通过上级医院派驻医师、招募近5年内退休医务人员及增加临聘人员等方式，快速扩充乡镇卫生院医务人员队伍。县级医院、乡镇卫生院逐级建立医疗卫生人员梯队，在乡镇卫生院、村卫生室医务人员发生短缺时，梯队人员立即通过驻点、巡回医疗等方式填补空缺，确保乡镇卫生院、村卫生室正常开诊，卫生健康服务不断档。原则上，乡村医疗卫生机构医务人员不参加社会面核酸采样服务，由当地政府统筹组织第三方机构或志愿者服务。

（四）加强县域内必需药品和抗原检测试剂盒储备。各地要加大对农村地区新冠肺炎治疗药品和抗原检测试剂盒的供应力度，乡村医疗卫生机构、药店要加强中药、解热和止咳等对症治疗药品、抗原检测试剂盒储备，乡镇卫生院、村卫生室要按服务人口的15－20%人份动态储备，人口稠密地区酌情增加。各省（区、市）要结合区域实际，制订发布乡镇卫生院和村卫生室新冠对症治疗药品配置清单，市级加强统筹，县域及时调度，药品供应企业保证物流配送，确保乡村医疗卫生机构清单药品不断供。加大中药应用，有条件地区可将相应药品、抗原试剂盒配置储备为治疗康复健康套餐包，向农村重症高风险人员和重点人群发放。

（五）加强设备配置和医疗健康信息技术应用。各地要加强乡镇卫生院氧疗设备、便携式肺功能仪和村卫生室指夹式脉搏血氧仪、红外线体温计或额温枪等设备的配置。要建立完善乡村远程医疗服务网络，加快提升乡村医疗卫生机构对新冠肺炎的诊疗能力。推进医学人工智能辅助诊断技术在乡村、尤其偏远地区应用，提升早发现、快处置能力，确保农村重症高风险人群得到及时有效救治。鼓励有条件的地区，在乡村地区运用智慧家庭医生签约服务平台或建立智慧健康驿站，提高服务效率。

（六）关心乡村一线工作人员和医务人员。加强对乡村一线机构和医疗卫生机构防护用品、消杀物资的保障供应，确保工作人员防护到位。关注乡村一线防控人员和医务人员的身心健康，科学排班轮班和调休补休，尽量减少或避免连续长期工作。要做好后勤保障工作，积极改善工作环境和生活条件。要完善激励奖励机制，在评优评先等方面予以鼓励支持，落实绩效工资或临时性补贴政策，调动乡村医务人员积极性和工作热情。

重点人群健康管理工作实施方案 篇2

按照市防控指挥部文件要求，始终立足“外防输入、内防反弹”，着力做实闭环，进一步强化新冠肺炎疫情期间重点人员健康管理，提出如下工作措施。

一、集中隔离人员（含隔离治疗）

1.人员范围。确诊病例/无症状感染者及其符合出院标准后未满14日人员；疑似病例（含检测阴性尚未排除人员）；确诊病例/疑似病例/无症状感染者的密切接触者及其密切接触者的密切接触者（以下简称密接的密接）；入境人员（含港台地区，快捷通道人员严格按照现行政策执行），及无法提供入境前7日内核酸检测阴性证明的澳门入境人员；入境解除集中隔离后未满7日的来/返宁人员；其他根据防控工作需要实行集中隔离管理或不具备居家隔离条件的人员。

2.管控措施。严格按照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》中《新冠肺炎疫情隔离医学观察指南》执行，其“健康码”类型为“红码”。

二、居家隔离人员

1.人员范围。密切接触者、密接的密接中的特殊人群，如家庭成员中仅为14岁及以下儿童、孕产妇、患有基础性疾病或为半自理、无自理能力特殊人群；其他经专业人员评估无法进行集中隔离的人员；来自境内中、高风险地区且不能提供抵津前3日内新冠病毒核酸检测（以下简称核酸检测）阴性证明的人员；其他根据防控工作需要或专业人员判定实行居家隔离管理的人员。

2.管控措施。严格执行“单人单间单卫”隔离，村（社区）管理人员（即网格员）应每日早、晚两次问询其体温情况及健康状况。不得外出，如必须外出，须经辖区防控指挥部批准同意，且在专业人员指导下开展就医、产检等活动，进入医疗机构后严格执行院内疫情防控措施。严禁乘坐公共交通工具，严禁前往人群密集场所。其他管理要求严格按照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》中《新冠肺炎疫情隔离医学观察指南》执行，其“健康码”类型为“红码”。其同住人员严禁外出，纳入健康监测，解除隔离前须进行核酸检测。

三、居家医学观察人员

1.人员范围。解除集中隔离未满7日的密切接触者；确诊病例/无症状感染者治愈出院后满14日且未满28日的人员；具有发热、干咳、乏力等可疑症状，尚未经医疗机构鉴诊的人员；其他根据防控工作需要居家医学观察的.人员。

2.管控措施。推荐首选“单人单间单卫”管理，村（社区）管理人员应每日早、晚两次问询其体温情况及健康状况。应尽量减少外出，如必须外出，须经社区管理人员批准同意。村（社区）管理人员应当对本辖区内的居家医学观察人员做好登记。严禁乘坐公共交通工具，严禁前往人群密集场所，如接收单位同意，可酌情准许复工。进入医疗机构后严格执行院内疫情防控措施。其他管理要求参照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》中《新冠肺炎疫情隔离医学观察指南》执行，其“健康码”类型为“橙码”。

四、医学观察人员

1.人员范围。具有入境前7日内核酸检测阴性证明的澳门入境人员；来自境内中、高风险地区，具有抵津前3日内核酸检测阴性证明的人员；其他根据防控工作需要医学观察人员。

2.管控措施。要配合村（社区）管理人员进行信息登记，每日早、晚进行一次体温测量和自我健康监测，主动报告监测结果，其“健康码”类型为“绿码”。如出现发热、干咳、乏力、腹泻等症状，第一时间向所在镇街报告，由各镇街及时报区防控指挥部和区卫健委，并告知其在有效防护的前提下前往区发热门诊鉴诊，并追踪其诊疗情况。区委网信办根据症状变化，对接调整其“健康码”为“橙码”。

重点人群健康管理工作实施方案 篇3

为全面做好应急状态下重点人群医疗服务保障工作，全力保障人民群众就医需求和健康权益，结合本院实际，制定本工作方案。

一、主要目的

认真汲取外省市孕妇流产事件等深刻教训，结合前期我县突发疫情应急处置经验，考虑到最坏情况，充分预估全县可能发生新冠疫情暴发导致大面积区域封控管控等极端风险，统筹防控力量，规范处置流程，指导各地做好慢性病患者、急危重症患者（心梗、脑卒中、创伤、中毒等）、血液透析患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者、残疾人、行动不便老年人等重点人群医疗服务保障工作，维护正常就医秩序，坚决打赢疫情防控精准战、持久战，特制定本方案。

二、政策依据

《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国传染病防治法》《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》《国务院联防联控机制综合组关于印发新冠肺炎疫情社区防控方案的通知》《国务院联防联控机制医疗救治组关于进一步加强疫情防控期间医疗服务保障工作的通知》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版修订版）》《四川省应急状态下重点人群医疗服务保障工作方案》等有关法律法规和政策文件。

三、处置原则

坚持“县级统筹、分类救治、精准服务、高效规范”的原则，按照疫情防控实际情况，完善封城应急状态下医疗服务管理运行机制，落实差异化的医疗服务管理措施，根据不同患者医疗需求进行精准救治，尽最大努力保障人民群众身体健康和生命安全。

四、具体措施流程

（一）提前掌握底数。此项工作由医院公卫科牵头落实方案，制定完善相关表格，并在1月28日前收集汇总。发挥在新冠肺炎疫情防控中的网底作用，与属地镇人民政府实施联防联控，统筹辖区内村卫生室、社区卫生服务站医务人员，结合居民电子健康档案和区域卫生信息平台数据等信息，迅速摸清辖区内慢性病患者、血液透析患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者、残疾人、行动不便老年人等重点人群的数量和就医习惯，登记造册，实行网格化管理。要求精准到社区（村组），以便在划定封控管控区域时，能第一时间确定封控管控区域医疗服务需求。

（二）成立工作专班。县应急指挥部医疗救治组成立封控管控区域重点人群医疗服务保障工作专班，组建县级救治专家组，制定全县应急状态下重点人群医疗服务保障方案，建立完善县域三级医疗救治服务网络，实施分类救治，协调跨区域间各类重点人群的医疗服务保障工作，根据疫情防控需求，配合县级专班统筹做好辖区医疗服务保障工作。突发疫情发生后，积极协助珙泉镇人民政府迅速组织派出所、社区（村组）、医院及村卫生室（社区服务站）等成立封控管控区域重点人群医疗服务保障工作专班，统筹做好辖区内疫情防控和各类重点人群的医疗服务保障工作，确保各项工作落地见效。

（三）组建三级医疗救治网络。根据封控管控区域范围，建立“医疗点+乡镇（中心）卫生院+县级定点医疗机构”三级医疗救治网络。县人民医院、县中医院、XXX市矿山急救医院为定点医疗机构，定点医院建立绿色通道、合理划分医疗区域，成立专门部门全面落实封控区、管控区重点人群医疗救治服务。XXX人民医院负责指导珙泉镇、孝儿镇、沐滩镇、底洞镇、玉和苗族乡，XXX中医院负责指导巡场镇、罗渡苗族乡、洛表镇、王家镇、上罗镇，XXX市矿山急救医院负责指导曹营镇、洛亥镇、观斗苗族乡卫生院落实重点人群医疗服务保障工作，提供精准服务。

1、医疗点。根据我院专业技术职称人员情况，统筹安排全镇全科医生、执业（助理）医师、村卫生室乡村全科医生等专业技术人员（名单见附件4），根据封控管控区域面积、特殊重点人群数量等实际情况，在封控管控区域设置医疗点，派驻足够的医护团队，实行24小时轮值，为居民提供健康监测、健康巡查、上门诊疗、上门送药、核酸标本采集等服务，经评估确需外出就医的，按规范转运到定点医疗机构就诊（职责见附件2）。一旦发现新冠肺炎阳性病例时，迅速将患者闭环转运至市级新冠肺炎定点救治医院（XXX市第二人民医院临港院区）。

2、镇卫生院及村卫生室。作为本辖区封控管控区重点人群医疗服务主体，积极配合县级派驻辖区内的医疗工作组做好医服务保障工作，切实承担起封控管控区域的医疗任务，对医疗点治疗效果不佳、病情无好转或恶化的，要及时转到本院或上级医院治疗，要做到“应治尽治、应收尽收、应转尽转”。驻点医疗队工作职责（附件3）。

3、县级定点医疗机构。县人民医院、县中医院、XXX市矿山急救医院为我县封控管控区域非新冠患者救治县级定点医疗机构，重点保障心脑血管意外、外伤等急危重症患者以及血透患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者等特殊人群医疗救治。当定点医疗机构医疗资源无法满足全县特殊重点人群医疗服务保障需求时，县应对新冠疫情医疗救治组请求市级卫生健康行政部门支援。

（四）加强转运调度。县卫生健康局统筹调度全县院前急救医疗资源，120救护车24小时应急值守，指定专用120救护车，点对点接送封控区、管控区患者，坚决打通看病就医“最后一米”。当120救护车不足时，县交通运输组紧急征调公交车、出租车、网约车等进行统一调度。各县级定点医疗机构保证120急救电话24小时通畅，必要时统筹电信、移动等话务员力量，及时扩容120急救热线调度坐席，避免发生占线问题。建立120救护车闭环管理机制，参与转运的医务人员、车辆固定，不参与其他工作，工作期间实行单人单间（带独立卫生间）集中居住，不相互交流走访，避免堂食，避免外出购物、就餐等行为，所有转运人员按照居住地与医院之间两点一线出行。严格按照国家相关要求对转运车辆、医疗设备等进行终末消毒。

（五）实施分类救治

1、发热患者。发热门诊及诊室或哨点的医疗机构要“应开尽开”，必须提供24小时服务，必须配备核酸快检设备，所有到发热门诊就诊患者无论有无核酸检测报告，必须进行核酸检测，检测结果反馈前一律留观。对发热患者、参与新冠肺炎确诊病例救治工作的高风险岗位人员实行严格闭环管理。

2、非急诊及择期手术患者。县级定点医疗机构大力推行非急诊预约挂号、预约检查，有序引导患者分时段就诊，有效减少医疗机构人群聚集和疫情防控期间人员流动，降低交叉感染风险。同时，医疗机构要发挥互联网医疗服务优势，完善“互联网+医疗健康”服务功能，通过应用互联网医院、“云门诊”等手段，为非急诊患者提供线上健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、疾病复诊、心理疏导等服务。互联网医院为非急诊患者开具电子处方，探索与第三方物流公司合作，为患者提供药品邮寄服务。对于择期手术患者，医疗机构应主动与患者沟通，全面了解患者意愿与病情进展情况，在条件允许情况下，建议结合疫情防控形势确定手术时间。

3、急危重症患者。定点医疗机构提前制定接诊封控区、管控区急危重症患者的工作预案，设置必要的急诊抢救室、手术室和病房缓冲区，畅通绿色通道，落实首诊负责制，对不能排除新冠肺炎的急危重症患者，医护人员应做好防护第一时间救治，不得以任何理由推诿、拒诊患者。在积极抢救的同时进行核酸检测，对救治后需留院治疗的，应先在缓冲区进行单人单间隔离治疗，排除新冠肺炎后再转入普通病房。各医疗点及基层医务人员应协调做好急危重症患者衔接和转运，缩短院前急救时间。

4、各类重点人群。坚持“追踪到人、登记在册、社区管理、上门观察、规范运转、异常就医”的原则，加强重点人群健康监测和健康管理，并结合实际开展诊疗服务。

（1）慢性病患者。乡由镇卫生院负责解决慢性病患者就医问题，充分发挥家庭医生团队作用，可视病情将其处方用量延长至12周。通过电话、微信随访等加强远程指导，强化慢性病患者日常管理，满足日常用药和医疗咨询服务。

（2）血液透析、肿瘤放化疗人群。定点医疗机构（县人民医院、县中医医院、XXX市矿山急救医院）统筹协调院内医疗资源，全力满足患者定期血液透析、肿瘤放化疗医疗服务。要落实好专门时段、专门通道、专门病房、专门检查设备、专门医护团队，为有指征但暂未排除新冠肺炎的患者进行血液透析或肿瘤放化疗。指定专用车辆点对点接送患者，转运过程中要落实防护措施，车辆转运结束后开展终末消毒。

（3）孕产妇、新生儿人群。县妇幼保健院根据建档在册情况，加强对孕产妇、新生儿的`健康管理，主动通过线上、电话等多种形式，加强健康教育和咨询指导，帮助孕产妇做好自我监测和个人防护，并严格做好孕28周以上、有妊娠合并症的高危孕产妇健康监测和专案管理。对于临产孕产妇、危重孕产妇、危重新生儿等需要急诊急救的患者，由医疗点及镇卫生院的医务人员联系辖区乡镇政府、村（社区）协调闭环转运至县级定点医疗机构或县妇幼保健院，在做好防护的基础上给予及时治疗，当产儿科能力不足，立即请求上级支援，由市级卫生健康行政部门统筹医疗资源开展救治，不得以疫情防控为由拒诊或延误治疗。县妇幼保健院及县级定点医疗机构妇产科、儿科要规范设置过渡病房、隔离分娩间等，对需要收住院但暂无核酸检测结果的，应当先收治在过渡病房，在隔离分娩间进行分娩，待确认核酸检测结果阴性后再转入普通病房。对需急诊急救孕产妇和新生儿存在就诊困难的，由辖区乡镇政府、村（社区）24小时值守兜底，协调闭环转运至定点医疗机构，保障救治工作。

（4）应急预防接种人群。镇卫生院统筹安排值班人员负责。按照辖区内人口基数及以往接种情况，科学测算需接种狂犬疫苗、破伤风疫苗等应急预防接种人群数量，安排医院值班值守人员开展应急接种疫苗服务。

（5）其他重点人群。做好残疾人、行动不便老年人等其他重点人群医疗服务保障工作。

（六）加强封闭式管理。当医疗机构出现新冠肺炎感染病例、发生院感暴发或其他需要封闭式管理的情况时，县应急指挥部要统筹做好医疗机构安全保卫、交通管制、物资供应、信息发布、流行病学调查及集中隔离场所准备等工作，并予以优先保障。医疗机构要制定应急处置预案，根据疾控部门的流调溯源及追踪排查，做好院内高、中、低风险等级的划分和管理，统筹人力资源科学调配和合理安排，完善医疗服务及后勤管理流程，科学、快速、平稳、有序的开展应对和处置，并加强院内工作人员健康管理和监测，保障急诊急救患者及在院患者诊疗服务。

五、就医流程

（一）基础病就医。由患者或其直系亲属（或监护人）向乡镇疫情防控部门提出申请，由乡镇疫情防控部门协调医疗点、乡镇（中心）卫生院进行诊视。医疗点、乡镇（中心）卫生院根据患者病情，提出如下建议：

1、可以居家治疗的，建议居家治疗，由乡镇疫情防控部门协调乡镇（中心）卫生院、医疗点落实居家治疗或送医送药上门服务事宜。

2、必须送医院治疗的，在明确接诊医疗机构后，由患者所在社区（村）疫情防控部门审核登记、盖章签发《居民就医通行证》（包含患者及陪同就医人员姓名、身份证号、通行时间、通行路线等），并安排就医专用车辆，按通行路线对患者送医。患者病情不需要安排陪同人员的，原则上不安排陪同人员，因病情较重或行动不便等原因，可1名家属陪同。通行路线上的各卡口要核对《居民就医通行证》无误后放行。

六、工作要求

（一）加强组织领导。充分考虑疫情防控期间各种突发情况导致群众看病就医可能面临的困难和问题，结合实际制定具体应急预案，方案各个环节要明确到机构、明确到具体联系人。

（二）强化协调联动。各乡镇应急指挥部要将疫情防控和各类特殊重点人群的医疗服务保障工作统筹考虑、协同推进，特别加强对乡镇卫生院、村（社区）、医疗点的支持，优先保障特殊重点人群医疗服务需求。根据辖区疫情发展变化，及时对可调用的医疗场所、人力资源、防护物资进行合理分配和优化调整。一旦启动应急预案，按要求做好社区管控、慢病管理、安全转运、分类救治、院感防控等重点工作，切实保障群众医疗需求。

（三）落实院感防控。要持续强化感控管理意识，坚持科学合理开展院感防控工作。落实预检分诊、发热门诊、普通门急诊、住院病区管理各项措施，加强重点部门、重点环节、重点人群的感控管理；做好环境、物表消毒，抓好医务人员手卫生管理，根据不同风险等级实施相应级别标准防护；做好院内各类人员健康检测和核酸检测，采取措施防范人群聚集，确保不发生医院聚集性疫情和院感事件。

（四）加强宣传引导。要进一步加大宣传力度，一旦启动应急响应，第一时间将非新冠疾病救治定点医疗机构信息包括联系人、联系电话等，在省、市（州）、县卫生健康委（局）官方网站、微信公众号上公示，并通过多种渠道向社会公开。县定点医疗机构要在入口处、公告栏等醒目位置公示各类特殊重点人群就医流程、服务项目等信息，引导患者合理选择就医。

（五）严格责任追究。在本方案执行过程中，对不执行首诊负责制、推诿患者，玩忽职守、失职、渎职，不服从统一指挥、调度，组织协调不力，措施落实不到位，以及工作中出现重大失误，造成严重后果或重大舆情的，将依据党纪、政纪有关规定，追究部门领导和相关人员的责任。

重点人群健康管理工作实施方案 篇4

根据国务院联防联控机制综合组《关于开展新冠重点人群健康调查的通知》（国卫明电〔2022〕487号），对老年人（65岁及以上，下同）合并基础性疾病及其新冠病毒疫苗接种情况进行调查并分类登记。现就做好已登记重点人群的健康服务制定本方案。

一、明确开展健康服务的原则

坚持分类分级、突出重点的原则，根据患基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），分别用红、黄、绿色进行标记，颜色不同，服务内容不同。

二、开展分类分级服务

（一）一级服务。

1.服务人群。一般人群（低风险，绿色标记）。

2.服务内容。

（1）社区（村）负责动员、宣传，对未完成加强免疫的，经医生评估后符合接种条件的，引导其尽快接种。

（2）发挥街道（乡镇）、社区居民（村民）委员会及其公共卫生委员会、基层医疗卫生机构、家庭医生的作用，加强健康教育，倡导健康生活方式，做好个人健康防护。

（3）提供新冠肺炎相关咨询服务。社区（村）通过小喇叭、一封信、微信、短信、APP等形式，对现行新冠肺炎防控政策进行宣传，将基层医疗卫生机构值班电话或家庭医生的电话通知到每一户重点人群家庭，协助开展健康教育。

（二）二级服务。

1.服务人群。次重点人群（中风险，黄色标记）。

2.服务内容。在一级服务的基础上开展二级服务。

（1）居家治疗的无症状或症状轻微的感染者，主动向社区（村）报备，并与辖区的基层医疗卫生机构联系，基层医疗卫生机构结合实际通过网络、视频、电话、远程或线下方式指导开展抗原检测、健康监测，提供健康咨询、用药指导等。经评估后为有需要的感染者提供可穿戴健康监测设备、指夹式脉搏血氧仪等开展健康监测，如出现持续高热、呼吸困难、指氧饱和度<93%等情况尽快转诊。基层医疗卫生机构每3天随访一次，可根据需要加密随访频次，至居家治疗观察结束。

（2）社区（村）协助落实对居家治疗感染者的管理，对有定期就医需求的指导协助就医，协助提供购药送药等服务。

（三）三级服务。

1.服务人群。

（1）重点人群（高风险，红色标记）。

（2）有紧急医疗需求的重点人群。

（3）其他有紧急医疗需求的婴幼儿、孕产妇等人群。

2.服务内容。在二级服务的基础上开展三级服务。

（1）失能老人或高龄行动不便感染者，经县（市、区）卫生健康部门确定的专家团队或上级医院评估后决定收治方式。对经评估后可居家的，在上级医院指导下，基层医疗卫生机构提供健康咨询、健康指导、健康监测、抗原检测等必要服务。经评估后不适宜居家的，基层医疗卫生机构指导协助转诊。

（2）重点人群（高风险，红色标记）感染者和有紧急医疗需求的人群，社区（村）和基层医疗卫生机构协助转诊，有紧急医疗需求的也可通过急诊就诊。

三、加强组织保障

（一）明确职责分工。

各地联防联控机制牵头负责，有关部门根据职责分别落实。以地市级为单元，卫生健康部门确定定点（亚定点）医疗机构，组建为基层医疗卫生机构提供技术支持的上级机构和专业团队，指导医疗卫生机构按分工提供重点人群健康管理和医疗救治，加强对各相关机构开展分类分级服务的培训。民政部门负责指导养老院、儿童福利机构等重点场所加强管理，在当地疫情防控机制的统一领导下动员社区（村）做好重点人群管理服务，指导居（村）民委员会配合基层医疗卫生机构围绕老年人及其他高风险人群，提供药品、抗原检测、联系上级医院等工作。相关部门要落实对重点人群调查、分级健康服务以及必要设备配备的经费保障。

（二）加强基层医疗卫生机构药品和抗原检测试剂盒储备。

各地要加大供应保障力度，确保基层医疗卫生机构根据国家和本省份推荐的中药清单，按照服务人口总数的15—20%动态储备中药、解热和止咳等对症治疗药物、抗原检测试剂，人口稠密地区可酌情增加。县级卫生健康部门要组织药师团队为患者提供药品使用的禁忌、配伍、注意事项等用药指导。

（三）提高基层医疗卫生机构服务水平。

一是加强对基层医疗卫生机构的设备配备和升级改造。加快推进乡镇卫生院和社区卫生服务中心发热诊室（门诊）建设进度，2023年3月底前力争覆盖率提高到90%左右。完善设备配置，包括氧疗设备、便携式肺功能仪器、指夹式脉搏血氧仪、可穿戴健康监测设备等；升级电子健康档案信息系统，鼓励有条件的为人口密集的社区或偏远的乡村配备智慧健康驿站。二是切实增加基层医疗卫生机构人力。要建立城市二、三级医院相关科室医师到基层出诊的制度，医联体（城市医疗集团或县域医共体，下同）的.牵头医院应派出医师下沉基层。根据服务人口和服务量增加适时加强对基层医疗卫生机构人员配备的力度，可临时返聘近五年内退休医务人员以及在其他岗位的卫生专业技术人员充实到基层医疗卫生机构。允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心聘用人员或者通过第三方服务的方式，将非医疗卫生服务的任务交由其承担。要建立完善远程医疗服务网络，通过远程医疗的方式将二、三级医院的优质医疗服务向基层下沉延伸。三是做实重点人群家庭医生签约服务。加快提升65岁以上老年人签约服务覆盖面，对合并基础疾病的老年人实现签约服务全覆盖，按照分类分级原则，做好健康管理和健康监测。加强家庭医生与签约老年人的联系，确保其有就医需求时，本人或其家属能及时联系到家庭医生。

（四）落实社区（村）对重点人群的管理责任。

充分发挥基层政府和居（村）民委员会及其公共卫生委员会的积极作用，协助做好重点人群的日常宣传教育和服务工作。建立社区（村）与医疗机构、药房之间的直通热线，城市以街道、农村以乡镇为单位，配置或更新医疗用车，指导协助转诊。

（五）加强农村地区重点人群健康管理工作。

各地要加强对农村地区重点人群健康调查和管理工作的指导、支持和调度。以地市级为单元确定定点（亚定点）医疗机构，明确乡镇卫生院向定点医疗机构转诊的流程和路径。县域医共体牵头医院落实专人或专门团队对辖区乡镇卫生院、村卫生室开展重点人群服务提供人力、技术、设备等必要的支持。村民委员会及其公共卫生委员会与村卫生室做好协调联动，动员社会组织、社会工作者、志愿者、社会慈善资源为辖区的重点人群协助购药送药、协助就医转诊等；引导村民提高个人健康意识，做好自我防护。

（六）加强对养老院、儿童福利机构等重点机构的管理。

各地要指导养老院、儿童福利机构参照本方案制订院内分类分级服务方案，建立与辖区医疗卫生机构、药房的协作机制，明确转诊流程。养老院、儿童福利机构内设医疗机构或与其建立协作关系的医疗卫生机构医务人员为重点人员提供分类分级服务。养老院、儿童福利机构应动态储备中药、解热和止咳等对症治疗药物、抗原检测试剂。

（七）发挥医联体的作用。

积极发挥医联体医共体牵头医院作用，加强对其成员单位发热诊室（门诊）建设运行的技术指导。统筹医联体内人员调配，下派专业力量，指导支持基层医疗卫生机构发热诊室（门诊）日常诊疗工作。畅通双向转诊通道，做好分级诊疗衔接，牵头医院要组建由呼吸科、儿科、重症科、中医科等相关科室组成的专科救治团队，加强对基层的技术支持、培训、指导和质控。

（八）鼓励社会力量参与。

统筹各方力量，鼓励引导社会力量参与到基层医疗服务保障中，壮大医疗服务资源，满足群众医疗卫生服务需求。