糖尿病医防融合实施方案

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糖尿病医防融合实施方案 篇1

为了将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展。结合实际，制定本方案。

一、总体要求

牢固树立以人民为中心的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，以基层为重点，预防为主，坚持基本医疗和基本公共卫生服务“两手抓”，创新医防融合运行机制，结合分级诊疗制度实施和家庭医生签约服务管理，实行健康教育、预防干预、慢性病管理、临床诊断治疗、监测评估等一体化服务管理，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，不断提升人民群众获得感、幸福感。

二、工作目标

2022年初启动实施，到2023年底，在5县（区）基本建立县（区）域医防融合管理体系，纳入管理的患者慢性病规范管理率和控制率各提升5%，群众门诊平均就诊次数逐年下降，人群总住院率下降1%，居民健康素养水平达到24%，并实现年度宁夏基本公共卫生服务目标任务，每个县（区）至少创建一家国家推荐标准的优质服务基层行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

三、工作任务

（一）整合队伍，实现医防人员融合。

1. 调整管理方式。在组织领导上，县（区）医疗健康总院要成立“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心），统筹负责县（区）域医防融合工作。在管理方式上，树立医疗和公共卫生“两手一起抓”的思想，做到医疗和公共卫生工作同步安排、同步培训、同步服务、同步督导、同步考核。

2. 优化科室职责。各级医疗卫生机构要按照精简高效的原则，根据医防融合工作需要，规范慢性病门诊的设置，整合公共卫生和门诊服务科室的职能职责及人员，实现公共卫生服务和门诊服务在科室得到整合，人员上得到融合。

3. 组建服务团队。上下贯通，进一步优化“乡村医生+乡镇（社区）全科医生+县级专科医生+X”的医防融合管理基本单元，组建健康服务团队，明确服务范围。基层医疗卫生机构负责对健康服务团队的.任务分配、绩效考核等团队管理工作。服务团队设立队长，负责对团队队员的任务分配、业务培训、绩效考核等团队内部管理工作，团队成员按照任务分工规范提供服务。在任务分配时，工作量要向团队中的乡村医生倾斜，确保乡村医生的收入稳步上升。

（1）县级以上队员组成：按照“千名医生”下基层等活动要求，将县级以上医疗机构下派医生全部纳入服务团队，开展服务的同时，指导培训乡、村级队员。

（2）乡级队员组成：将乡镇（社区）基层医疗卫生机构的所有医疗、公共卫生人员分别划入具体的服务团队中。负责团队的沟通协调，对村级队员培训指导，在本机构提供具体的服务，参与村级服务。

（3）村级队员组成：所有乡村医生为服务团队队员，负责提供村级具体的服务。无执业医师（含助理）资格的乡级服务团队队员，由县级卫生健康行政部门按照乡村医生管理有关规定，经培训合格后，发放乡村医生资格证，由县（区）卫健局聘用到村级提供诊疗、公共卫生服务，纳入健康服务团队管理。其在基层医疗卫生机构的执业范围按照国家有关规定执行。

（二）规范服务，推进医防服务融合。

1. 划分网格管理。基层医疗卫生机构以村卫生室（社区卫生服务站）管辖区域为单元，将辖区划分成若干个网格，明确健康服务团队服务网格，原则上一个行政村为一个网格，社区根据实际需要可划分为若干网格。按照人口密度、服务重点人群数量、交通路况等因素，将行政村（小区）分成两类。人员集中、路况良好、工作易开展的列为一类；人员分散、地域偏远、交通不便的列为二类。拨付服务项目经费，在县（区）总经费不变的前提下，核定补助和绩效比例倾斜于偏远、条件艰苦的二类村（具体倾斜标准由县区根据实际确定）。

2. 整合服务项目。将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目，以及一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，由服务团队按户与群众签订服务协议，按需同步提供健教、体检、随访、诊疗等服务。对于需定期提供随访服务的公共卫生服务重点人群，如老年人、儿童、孕产妇、慢性病等，将医疗服务融入定期公共卫生服务过程中。对于需提供诊疗服务的人群，将预防性干预措施融入到诊疗的过程中。网格健康服务团队中的乡村医生要切实发挥辖区居民健康管理、健康教育的“排头兵”作用，提高日常服务频次，提出个性化服务项目，提升服务质量。

3. 优化服务内容。将高血压、糖尿病门诊大病认定权限扩大至基层乡镇卫生院。将高血压、糖尿病慢性病门诊大病“长处方”下沉到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），允许医共体内使用同一药品目录，乡级可以使用二级以上医疗机构药品目录，慢性病门诊大病统筹处方可由家庭签约服务团队中的二级及以上医疗机构有处方权的医师开具。

4. 成立专家团队。县（区）医疗健康总院组建由县级疾控、妇幼、医院等单位人员组成的慢性病、妇幼专家指导团队，通过线上指导或深入基层现场巡回指导慢性病、妇幼疾病的诊疗和公共卫生服务。县级专家线上指导的次数，可以冲抵其职称晋级基层工作经历（具体标准另行制定）。

（三）优化系统，促进医防信息融合。

参照《县域医共体信息化平台建设功能指引（试行）》（宁卫办发〔2019〕119号），建立完善县（区）域统一的医疗卫生健康信息平台，推进医共体内各医疗卫生机构信息系统的互联互通共享，实现对医疗服务、公共卫生服务、财务管理、人事管理和绩效管理等技术支撑，实现居民电子健康档案、电子病历、检查检验结果、双向转诊、健康管理、家庭医生签约服务的连续记录和服务。

切实发挥居民电子健康档案在基层公共卫生服务和健康管理中的基础支撑和便民服务作用，依托全区城乡居民电子健康档案信息系统和家庭医生签约服务信息平台，结合县域医共体信息平台建设，多渠道完善和丰富居民电子健康档案内容，推广应用电子健康码和医保电子凭证（电子社保卡），推进基本公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信息查询和指导等针对居民的卫生健康服务信息归集和共享，有效提高医防融合管理服务水平。

（四）调整支付方式，推进医防资金融合。

将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目和一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，根据各类项目资金管理规定和补偿标准，统筹使用各项目资金，制定服务包的支付标准，向县（区）域医疗健康总院打包支付。县（区）域医疗健康总院要提出二次分配方案，分配比例要向条件艰苦的二类村倾斜，向乡村医生倾斜，向前端健康预防倾斜。

（五）完善考核，实现医防绩效评价融合。

1. 完善评价机制。绩效评价实行统一组织、分类实施、综合评价，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室统筹安排，制定评价考核办法，考核指标体系由公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生签约服务情况等组成，考核工作由县（区）医疗健康总院“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心）具体落实。参照自治区基本公共卫生项目实施进度和绩效评价要求，考核分平时考核和年终考核。平时考核按季度开展，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）考核领导小组细化考核评估方案，按季度对辖区网格健康服务团队开展公共卫生和医疗工作情况进行考核，县（区）医疗健康总院对乡级考核结果进行复核、评定，兑现服务经费。年终考核，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室会同市、县（区）医保局，结合基层公共卫生服务年终考核一并开展，根据考核结果，兑现医保结余留用资金。对弄虚作假的将按照有关规定追究相关责任。

2. 探索服务积分。基层医疗卫生机构根据辖区的实际，探索医防服务积分方案，明确医防服务质量与积分兑换关系，将服务量折算成服务积分，逐步实现考核工作细化量化。

3. 定期兑现奖惩。按照“钱随事走”原则，按季度根据考核办法或服务积分，将基本公共卫生、重大公共卫生、基本药物、一般诊疗、家庭医生签约等服务经费，经考核合格后，打包支付给网格健康服务团队。对考核不合格的，要扣减相应服务经费，并督促限期整改完成。网格服务团队要将被扣减的工作经费，根据内部考核，扣减到个人。

四、组织保障

（一）加强组织领导。成立固原市医防融合工作领导小组，制定医防融合工作实施方案，开展工作督导，掌握工作进展情况，及时发现并解决工作推进中出现的问题。各县（区）要成立相应工作组织，进一步细化工作方案，报市医防融合工作领导小组办公室备案。县（区）医疗健康总院要切实发挥作用，统一调度总院及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。

（二）强化经费支持。将全市人群总住院量下降结余出来的医保资金，再按照20元/人的筹集标准核算到各县（区），用于基层门诊大病（慢性病）的诊疗。在慢性病诊疗中城乡居民可优先使用门诊大病保险政策，再使用普通门诊统筹政策，普通门诊和门诊大病两项基金可调剂使用。县（区）财政部门要配套医防融合专项经费，用于完善信息化建设和开展个性化服务项目等。

（三）完善药品保障。慢性病用药，优先使用国家集采药品。根据《自治区卫生健康委办公室关于推进落实县域紧密型医共体药械统一管理工作的通知》精神，在县（区）域医共体内建立统一药品采购、供应和配备使用机制，基层按季度提出采购计划，县（区）医疗健康总院汇总全县（区）采购总量，统一采购配送。探索县（区）域药品集中采购二次议价机制，进一步压缩药品价格空间，让利百姓。建立完善“互联网＋医疗健康”平台功能，推行“互联网+药品”流转和审方药学服务，实现药品供应和药学服务同质化。

（四）落实责任分工。卫生健康部门要落实牵头抓总的职责，各有关部门要各司其职，落实责任，建立部门联动机制，统筹推进医防融合工作。卫生健康部门要细化任务分工，制定医防融合绩效评价指标体系和考核办法，提高绩效评价质量。医保部门要制定服务包支付标准和资金考核办法，加强经费使用督导，确保资金安全。

糖尿病医防融合实施方案 篇2

为加快推进我县糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，根据湖南省卫生健康委《关于印发〈湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）〉的通知》（湘卫函［2019］298号）、湖南省医疗保障局等4部门《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发［2019］34号）、湖南省卫生健康委、湖南省医疗保障局《关于印发〈湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案〉的通知》（湘卫基层发［2021］14号）等要求、结合我县实际，制定本工作方案。

一、工作目标

（一）实现阶段目标

2022年7月—2024年12月底前，完成衡南县糖尿病标准化防控中心和标准化建设；健全工作机制，开展全县35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作；获取糖尿病知晓率、治疗率、控制率及医疗费用支出等基线数据；开展全县糖尿病年度标准化随访管理工作，提高糖尿病知晓率、治疗率、控制率，降低医疗费用支出，糖尿病患者规范管理率≥61%。

（二）完善机制体系

建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制；建立县卫健组织监管、县医保部门监管引导、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。

（三）提升能力效果

全面提升全县各医疗机构糖尿病管理能效，充分整合基本公卫和基本医疗服务、基本公卫与社会医保资金、基层与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一批基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条急诊救治绿色通道。

（四）落实指标任务

实现全县糖尿病知晓率、治疗率、控制率、患者基层就诊率逐步提高，医疗、社会医疗保险费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。

二、工作任务

（一）规范机构建设

1.规范国家糖尿病标准化防控中心(以下简称DPCC)基层中心建设。明确将全县各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室全部纳入、DPCC体系建设，并按照DPCC基层中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。

2.规范DPCC县级中心建设。确定衡南县人民医院为DPCC 衡南县分中心，并按照DPCC县级中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。

3.评审验收。DPCC国家中心共同按照DPCC县级中心和DPCC基层中心建设标准对各级中心进行验收。

（二）完善防治模式

建立衡南县糖尿病标准化防控协作网络，以县人民医院为县分中心，向下辐射乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及村卫生室等基层中心。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动，实现衡南县县域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。

（三）规范防治流程

1.村卫生室。

(1)高危人群筛查:通过门诊或上门的形式，对辖区内常住居民进行糖尿病危险因素和快速血糖筛查,并做好信息登记，将糖尿病高危人群和血糖异常者转诊到乡镇卫生院(社区卫生服务中心)进一步明确诊断。

(2)标准化规律随访:首次筛查正常者，每3年至少筛查1次;60周岁以上人群，每年至少筛查1次;糖尿病高危人群，每年至少筛查1次;糖尿病前期患者，每半年至少筛查1次;糖尿病患者,每三个月对血糖控制、血压、体重、腰围、糖尿病危险因素等进行评估，对患者的饮食、运动及生活方式等进行指导和教育。

(3)患教指导:由DPCC县分中心与所属乡镇卫生院(社区卫生服务中心)组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行基本指导和健康宣教。

2.乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。

(1)明确诊断和综合代谢评估:对快速血糖检测异常者进行口服葡萄糖耐量试验(空腹血糖，75克葡萄糖负荷后2小时血糖)和糖化血红蛋白检测，明确糖尿病诊断;对糖尿病前期和糖尿病患者进行肝 肾功能、血脂等检测，综合评估代谢紊乱情况。

(2)筛查并发症:对确诊糖尿病者，通过病史询问和体格检查，筛查糖尿病并发症;对临床可疑有并发症者进行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等筛查。

(3)制定初步治疗方案:对单纯高血糖者，制定初步降糖治疗方案。

(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或可疑有糖尿病并发症者，通过远程会诊在DPCC县分中心指导下进行救治或转DPCC县分中心救治。

(5)标准化规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂等(可结合国家基本公共卫生服务体检项目一并开展)。

(6)患教指导:由DPCC县分中心与乡村医生组建医疗团队，对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。

3.DPCC 衡南县分中心。

(1)综合代谢评估:对糖尿病患者进行糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等检测，综合评估代谢紊乱情况。

(2)筛查并发症:根据病情及随访要求，对糖尿病患者，通过病史询问、体格检查及检验检查，系统评估糖尿病慢性并发症。

(3)制定综合治疗方案:根据综合代谢控制和并发症情况，系统制定综合治疗方案。

(4)远程会诊和重症转诊:长期代谢控制不达标者或有严重并发症者，通过远程会诊在DPCC省级中心指导下进行救治或转DPCC省级中心救治。

(5)规律随访:代谢控制不达标者，每3个月检测1次糖化血红蛋白;代谢控制达标者，每3-6个月检测1次糖化血红蛋白;所有糖尿病患者每年检测1次肝肾功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3个月内肝肾功能、血脂等项目可参考乡镇卫生院(社区卫生服务中心)检验检查结果]。

(6)患教指导:对糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的饮食、运动及生活方式等进行系统指导和健康宣教。

（四）落实重点任务

全力组织落实、DPCC县分中心糖尿病分级诊疗建设、药品保障和医保支撑、互联网+医疗健康、基层服务能力建设、教育策略、跟踪与健康咨询服务、组织效果评价等重点任务。

三、工作步骤

（一）宣传动员阶段(2022年7月底前)

完善DPCC工作方案、计划和配套文件，召开工作动员会议，全面部署工作任务，做好健康宣教和业务培训，做好相关医疗卫生机构规范化建设前期准备工作。

（二）方案实施阶段(2022年7月—2023年12月)

2023年12月底前，完成县分中心及基层中心建设任务。健全工作体制，完善工作网络，规范防治流程，加强督查指导，落实目标任务。

（三）评估验收阶段(2024年1月—2024年12月)

2024年12月底前，全面完成DPCC县分中心各项既定目标任务，查漏补缺，改进提升，总结经验，建立工作长效机制，做好辖区和机构工作考核评估验收准备工作。

四、工作要求

（一）强化组织领导

成立由县人民政府分管副县长任组长，县政府办公室协助分管的副主任、县卫生健康局局长任副组长，县医保局、县财政局、县疾控中心、县人民医院及27个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)相关负责人为成员的'衡南县糖尿病医防融合工作领导小组（成员名单及职责见附件1）。领导小组下设办公室，由邱同志任办公室主任，办公地点设衡南县卫生健康局，主要负责建设方案制定、工作调度和考核评估等日常工作。

（二）压实工作责任

1.县卫生健康局:负责制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，确定衡南县分中心和基层中心职责;做好监督管理、统筹协调、综合保障和督导考评，将DPCC项目工作纳入对各级医疗卫生机构的考核。

2.县医保局:负责将糖尿病标准化诊断和评估指标(按医保目录指定的检验方法)纳入普通门诊统筹报销范围;城乡居民参保对象确诊为糖尿病，需住院规范化诊疗者，按分级诊疗政策，享受一般疾病住院医保报销。

3.县财政局:负责DPCC县分中心、基层中心建设项目财政评审等相关工作。

4.县疾控中心:负责DPCC项目全程业务组织管理、质量控制、健康宣教和综合绩效评价;协助县卫健局制定和落实相关工作方案、计划及配套文件，开展综合培训和督导考核工作。

5.县人民医院:负责本级中心及基层中心上转患者的糖尿病标准化诊疗和分级转诊;做好糖尿病标准化诊疗技术指导、质量控制、绩效评价和机构内健康宣教;协助县卫健局制定相关制度职责及标准规范，开展综合培训和督导考核工作;按照DPCC 衡南县分中心标准要求进行建设，并通过DPCC国家中心评估验收及现场复核。

6.乡镇卫生院(社区卫生服务中心):负责基层糖尿病患者的健康管理;组织开展高危人群摸底筛查;落实高危患者的明确诊断;综合评估糖尿病患者代谢状态，制定初步治疗方案及实施标准化随访管理;向DPCC县分中心转诊救治复杂、疑难及重症患者;做好健康宣教和对村卫生室监测、治疗指导工作。

7.村卫生室:负责基层糖尿病高危人群筛查、健康管理和健康宣教;向乡镇卫生院报告并转诊糖尿病患者或高危患者。

（三）强化资金保障

县卫健局根据DPCC各级中心工作情况，及时拨付工作专项经费。县医保局负责完善DPCC各级中心的医保差异化支付政策，降低基层中心医保报销准入门槛，提高报销比例。对符合转诊标准从基层中心上转住院者，累计计算住院起付线;向下转诊至基层中心住院者，取消起付线。

（四）加强督导培训

各相关单位要建立健全工作机制，切实加强工作督导和培训。制定督导计划，对DPCC各级中心工作定期开展常态督导，加强对重点内容、重点问题和重点环节的督导，及时发现问题，追踪整改提升，并进行线上平台登记。切实加强培训，DPCC县分中心每年至少开展两次以上业务专题培训，并组织跟班学习;DPCC基层中心每季度至少开展一次以上业务专题培训，组织临床医生到DPCC县分中心跟班学习，并严格考勤考核，确保培训效果。

（五）严格考核评估

将DPCC 衡南县分中心和基层中心建设纳入对县卫健局、县医保局及各级医疗卫生机构的年度绩效考核内容，日常督导结果计入年度考核成绩，切实强化考核结果运用。

糖尿病医防融合实施方案 篇3

一、活动背景

世界卫生组织，国际糖尿病联盟将每年11月14日定为联合国糖尿病日，其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。呼吁全社会力量联合起来，开展普及糖尿病知识的全民教育，以早期预防和控制糖尿病及其并发症的发生发展。11月14日是第八届“联合国糖尿病日”，糖尿病发展趋势的数据根据最新调查数据显示，我国的糖尿病患者人数正在快速增长，已经替代印度成为糖尿病患者最多的国家，目前我国糖尿病的患病率已达9.7%，患病人数超过9200万，患病前期人数高达1.48亿以上，每天新增糖尿病例约3000人。在调查中发展，糖尿病的未诊断率为60%，有近80%的受访者血糖控制不达标，并且因糖尿病并发的心血管疾病致命率约80%左右。国际糖尿病联盟（IDF）最新预测世界糖尿病患病人群在2030年将直逼5亿，而我国糖尿病防治形势严峻，因此，“应对糖尿病，立即行动”。

二、活动主题：

为了我们的未来 全民关注糖尿病

三、活动目的及意义

1、呼吁人们关爱糖尿病人

2、提醒人们关注糖尿病，注意饮食健康。

3、正确理解糖尿病预防重要性。

四、活动时间：

20xx年11月14日8：30至11：30

五、活动地点：

城市广场

六．活动对象：

社区糖尿病患者及城市广场过往人群

七． 活动主办方：

绍兴第五医院

八、活动内容

（1）糖尿病患者的免费监测项目（包括：血糖、血压、BMI、腰围）

（2）糖尿病风险因素评估（登记：血糖、血压、BMI、腰围、有无家族史等，由糖尿病专科进行评估）

（3）专家为糖尿病患者现场解答疑难问题，登记电话号码便于日后回访。

（4）专科护士宣教有关糖尿病合理饮食及自我管理能力知识。

（5）专职护士宣教血糖监测方法及重要性。

（6）专科护士宣教正确胰岛素注射方法。

（7）在横幅上签字倡议。

（8）发放糖尿病教育知识手册。

（9）知识竞答。

九、活动流程

（1）活动前期准备（20xx年11月12号——20xx年11月13号）

1、准备“为了我们的'未来 全民关注糖尿病”的横幅。

2、黑色马克笔十支，矿泉水三箱，测量仪器12套，桌椅12套。

3、准备彩印好的宣传手册100本

4、社区宣传这个大型义诊活动

5、医院门口宣传告知这个糖尿病日宣传活动

6、申请并确认场地

7、展板十块

8、知识竞答的题目

（2）活动过程（20xx年11月14日上午8：30-11：30）

1、8：00 所有参与活动工作人员在广场集合。

2、现场横幅悬挂，桌子一字排开，前面排放展板。

3、各个工作人到位就绪，确认分工。

4、8：30正式开始

5、4名专家及专科医生，2名（护理部主任及护士长）6名护士分别测血糖、血压 身高、体重、腰围/臀围患者做糖尿病教育及发放宣传资料，为病友提供咨询。

6、1名工作人员负责签字工作。

7、结束时主持一个现场知识竞答比赛，发送礼品。

8、一名用相机记录活动场景，活动结束时寻找合适场地集体合影。

（3）活动后期

1、将仪器统计归还

2、信息部将照片上传网络。

3、调查活动效果，交流活动感受，总结经验。

十、注意事项

1、因为是外出活动，请工作人员注意自身安全

2、有秩序，有礼貌的进行活动，展示我五院风采。

3、如有外界干扰因素，活动推至周五

糖尿病医防融合实施方案 篇4

为进一步贯彻落实国家、省关于解决城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障决策部署，扎实推进“两病”门诊用药保障工作，根据《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会 关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）和怀医保发〔20xx〕12号文件精神，结合我市工作实际，特制定本方案。

一、 指导思想

全面落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府有关决策部署，坚持以人民健康为中心，着眼促进基层健康管理，优化管理服务，提升保障质量，增强人民群众的获得感、幸福感 ，减轻患者门诊用药费用负担。

二、 工作目标

通过开展“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，在20xx年12月31日前，实现我市城乡居民参保人群中纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受待遇。

三、组织领导

成立“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调我市“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动，研究解决工作中的重大问题。

组 长：

副组长：

成 员：

领导小组办公室设在市医疗保障局待遇保障股，由易芳任办公室主任，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

四、工作措施

1.底数摸排到位（4月30日前）。将卫健部门3.0系统内纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一摸排，分类标识职工参保、居民参保和未参保，厘清职工参保人员享受特殊病种名单，居民参保享受“两病”人员名单和特殊病种名单，动员未参保人员全部参保。

2.试点覆盖到位（5月31日前）。选择龙船塘乡开展“两病”门诊用药保障全覆盖试点，在1个月内将试点乡镇区域内所有“两病”患者纳入保障范围，实现规范化管理人数全覆盖，购药率100%。全面总结试点乡镇（街道）工作经验，以点带面，推进“两病”用药保障工作，实现辖区内“两病”患者用药保障全覆盖。

3.系统开通到位（5月31日前）。卫健部门应为村卫生室电脑硬件及人员培训提供保障；医疗保障部门要主动加强与系统运营商沟通，将符合条件的村卫生室全部安装医保系统，确保“两病”患者可以就近便捷购药结算。

4.药品配备到位（5月31日前）。各县市区医保部门要及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求情况，积极引导基层卫生医疗机构优先使用集中招标采购药品、国家基本药物，保障“两病”门诊药品开得出，用得上。

5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及时将基层卫生医疗机构规范化管理的且未纳入特殊病种门诊范围的城乡居民参保高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核，确保不漏一人，应享尽享；二是参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病并同时使用降血压、降血糖药品的'，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。三是因病情需要，在基层卫生医疗机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用，按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。

6.家庭医生服务到位（12月30日前）。各基层医疗卫生机构要积极组织家庭医生团队，进行“两病”患者入户筛查，进行健康知识教育，引导“两病”患者购药服药，提升患者依从性，增强患者疾病干预意识，开展送药下乡、送药上门服务，确保“两病”患者用药保障到位。医保部门应根据辖区内“两病”患者实际保障及重点人群（老年人、精神病患者、结核病患者和其他慢病患者）的签约履约情况，按人头支付签约履约服务费，卫生健康部门将该项工作纳入基层医疗机构年度绩效考核。

7.费用结算到位（12月30日前）。按照《怀化市医疗保障局 怀化市卫生健康委员会关于进一步做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作的通知》（怀医保联发〔20xx〕2号）文件要求，将“两病”用药费用和家庭医生签约履约服务费及时结算并拨付到位。

五、工作要求

1.提高思想认识。要高度重视，充分认识“两病”门诊用药保障和健康管理工作的重要性，按照时间节点要求狠抓各项工作落实，确保城乡居民医保高血压、糖尿病患者全部纳入“两病”门诊用药保障。

2.加强组织领导。明确工作职责，构建主要负责同志亲自抓、分管负责同志具体抓，分工负责、层层落实的责任机制，为推进“两病”门诊用药保障工作提供坚强保障。

3.强化督查考核。卫健部门负责督促指导做好“两病”患者的家庭医生签约服务和用药规范，将“两病”门诊用药保障工作纳入基层医疗卫生机构绩效考核；医保部门负责督促“两病”门诊用药保障工作具体落实，将“两病”门诊用药保障落实情况纳入对各医疗机构年度目标考核。市医保局和市卫健局将对区域内“两病”门诊用药保障工作落实情况进行监督评估，全面排查消除工作落实不到位、服务不到位等情况，确保“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动圆满完成。

4.做好政策宣传。要充分利用广播、电视、微信 公众号等媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策；统一印制“两病” 宣传资料，广泛发动乡镇、村支两委和医疗机构开展宣传活动，让社会公众充分了解政策精神，做到户户知晓、人人知情。

糖尿病医防融合实施方案 篇5

为提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，维护居民健康，卫生部疾病预防控制局选定辽宁、黑龙江、上海、浙江、重庆5个省（市）开展糖尿病管理模式推广项目，糖尿病管理方式推行项目执行方案。为指导各省开展项目工作，特制定本方案，供各地在实际工作中参考，请各地结合当地特点，创建适宜本地区的糖尿病管理模式，为全国糖尿病防治工作提供经验。

一、目标

（一）总目标。

推广糖尿病一体化管理的成功经验，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

（二）具体目标。

1.建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。

2.开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。

3.建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。

二、任务和措施

（一）明确综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构在糖尿病管理中的功能定位和职责。

（二）建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。综合医院要组建多学科的联合诊疗团队；社区卫生服务机构要设有专门的诊疗室和指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等；疾病预防控制机构要制订项目督导检查方案，收集、分析项目相关信息，评价项目效果，开展全民健康生活方式行动。

（三）建立糖尿病管理模式综合培训制度。综合医院要为社区医护人员提供临床进修、培训和学术研讨等服务，指导社区规范执行项目技术标准；疾病预防控制机构要对社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训。

（四）探索糖尿病健康促进新方法。社区卫生服务机构要建立患者教育辅导站，开展形式多样的`健康教育，提高患者自我管理能力；推广适宜技术，开展健康生活方式行为，改变不健康的行为习惯，规划方案《糖尿病管理方式推行项目执行方案》。

（五）建立糖尿病患者数据管理信息系统，使综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构能够实现数据共享，综合利用基本信息。

三、项目评估和质量控制

（一）定性方法。

通过小组访谈、资料查阅和督导检查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目标和策略，糖尿病患者服务需求，社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议，为进一步完善项目工作提供参考。

（二）定量方法。

通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析，掌握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情况，掌握各项目点糖尿病患者“三率”（知晓率、达标率、并发症筛查率）及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平，为评价项目效果提供依据。

（三）质量控制。

项目工作组每3个月召开1次工作例会，每半年开展1次督导检查，每年进行1次工作总结。

四、组织结构和职责

（一）组织结构图。

（二）国家项目领导组职责。

1.审批项目计划、预算和决算。

2.监督项目进展。

3.举行项目阶段性论证会、协调会等。

（三）国家项目专家组职责。

1.负责指导、论证并确定项目技术内容。

2.负责编写培训教材。

3.监督评估项目的进度和质量。

（四）国家项目工作组职责。

1.制订项目工作计划。

2.负责项目各方的联络和协调。

3.负责起草和整理项目文件。

4.掌握项目工作进度，督促项目工作。

（五）推广地区项目工作组职责。

1.组织实施项目工作。

2.根据各地区实际，创新和推广适合当地的管理方案。

3.提供项目所需的行政及技术支持，确保项目顺利进行。

4.检查督导项目工作。

五、项目进度计划

（一）20xx年10-12月：制订项目实施方案和技术标准、建立数据库、现场培训和基线调查。

（二）20xx年1月-20xx年7月：规范化管理、干预、督导、指导和经验交流。

（三）20xx年1-8月：评估和总结。

六、项目督导和考核指标

（一）督导方式。

1.项目工作组和项目专家组督导。

2.在项目工作组的指导下，各项目地区实行交叉督导。

（二）考核指标。

1.综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构糖尿病综合防治管理团队组建情况。

2.糖尿病管理指南和技术标准执行情况。

3.医生、护士接受培训、进修情况。

4.糖尿病知晓率、血糖控制率及慢性并发症检查率。

5.应用糖尿病患者数据管理信息系统，共享信息资源情况。

6.开展项目实践与研究，发表学术论文、学术交流情况。

七、项目经费管理

（一）项目经费由卫生部国际交流与合作中心拨付到各地指定项目资金管理单位。

（二）每省（市）项目经费为30万元，项目开始后先支付10万元，剩余20万元将根据项目进展和年度考核情况逐年下拨。

（三）项目经费主要用于项目管理工作，各项目点应利用国家基本公共卫生服务项目费用，做好糖尿病防治工作。